淮北市醫保局“三式工作法”助推醫保事業高質量發展

2022年以來，淮北市醫保局將“找改強爭”專項行動與全市醫保系統加強自身建設打造“五型機關”專項行動相結合，聚焦群眾“急難愁盼”問題，采取“三式工作法”提升醫保經辦服務精細度、醫?；鸨O管精準度，扎實推進全市醫保事業高質量發展。

保姆式服務打通“梗阻點”。一是全面推動醫保 “15分鐘服務圈”建設。構建省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的五級醫療保障經辦服務網絡體系，服務網點建設覆蓋全市一縣三區。首批醫保服務點選取全市82個鎮（街道）、村（社區）、政務服務大廳和定點醫療機構以及濉溪縣醫保服務站，投放醫保自助服務一體機85臺，實現32項高頻醫保服務事項就近辦、自助辦。首批項目所需的一體機、電腦、打印機等設備已投放使用，參保群眾在“家門口”就可享受到便捷的醫保服務。二是大力推進醫保經辦服務下沉。全市34個鄉鎮（街道）和419個村（社區）均設立醫保服務站點，主要承擔醫保政策宣傳、醫保電子憑證激活等群眾聯系最緊密的高頻事項，有效破解了“辦事難、辦事慢”問題，滿足參保群眾醫保業務需求。

一站式辦理提升“滿意度”。一是全面推行“綜合柜員制”改革。實行“一窗通辦”綜合窗口受理模式，嚴格落實一次性告知、限時辦結、“好差評”制度。對醫保業務進行梳理分析、精簡整合，將原來按業務分設的窗口，優化整合為綜合服務窗口，打破過去傳統經辦模式下科室的職能界限，讓參保人“進一扇門，取一個號，排一次隊”即可實現醫保業務通收通辦，實現“群眾少走路、數據多跑腿”的“一次辦好”服務目標。二是全面實行“一站式”結算。統一城鄉居民醫保待遇政策，整合醫保信息系統，大力推行基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度“一站式”即時結算，解決了困難群眾醫保報銷跑腿、墊資等問題，切實提升了醫保經辦服務水平，真正做到了便民、利民、惠民。

管家式監管守牢“錢袋子”。一是完善制度健全體系。建立全覆蓋式日常監督檢查、“雙隨機、一公開”飛行檢查和交叉互查、重點領域專項治理和駐點督察、多部門綜合檢查監管、面向全民的社會監督“五項機制”，統一定點醫藥機構協議，建立完善舉報獎勵制度，探索建立具有淮北特色的可借鑒、可復制、可推廣的基金監管模式。二是數據賦能事前監督。充分利用大數據分析，著力構建全天候、無死角的醫保智能監管系統，將兩定機構納入監控范圍，全天候實時監控定點醫療機構的出入院人次、均次費用、門診統籌費用等數據，得出異常數據立即在電子地圖上定位預警，聯合執法小組將組織進一步核查，部分定點醫藥機構主動退還多收患者違規費用，重復收費、串換項目、分解項目、過度治療等違規行為得到遏制，醫保監管由人工監管向智能監管、事后審查向事前審核轉變。三是聯合執法打擊騙保。在紀委監委的指導下，與市場、衛建、公安、同向發力，建立行政執法信息互通工作協商機制，輔以醫保智能監管系統，對定點醫藥機構開展全覆蓋檢查復查，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監管格局基本形成。通過政府購買服務方式，引入第三方專業機構配合監管，強化醫保監管力量。